MarwanHariz, MD, PatricBlomstedt, and LudvicZrinzo, MD
Unit of Functional Neurosurgery, UCL Institute of Neurology, London, UK
Movement Disorders, Vol. 28, No. 13, 2013
Estimulación Cerebral Profunda
INTRODUCCIÓN
En el último cuarto de siglo , DBS (estimulación cerebral profunda) se ha convertido en un tratamiento neuroquirúrgico establecido para la enfermedad de Parkinson, distonía, y temblores. Descubrimientos fortuitos y los avances en neuroimagen estructural - funcional están proporcionando “nuevas” dianas cerebrales para un número cada vez mayor de patologías , lo que lleva a las investigaciones en diversas patologías neurológicas, trastornos psiquiátricos , conductuales y cognitivos. Algunos de ellas son: epilepsia , tinnitus , Trastorno obsesivo compulsivo , depresión, Síndrome de Gilles de la Tourette, así como en trastornos de la alimentación , la adicción , el deterioro cognitivo. Algunos informes indican una tendencia preocupante, ya que en el futuro la DBS, puede ser propuesta para la mejora de la memoria en personas saludables, o como una herramienta para mejorar la” moral “.
El artículo analiza brevemente el estado actual de la estimulación cerebral profunda y explora su futuro probable con respecto a nuevas indicaciones clínicas, los targets del cerebro y la tecnología.
DBS EN NEUROLOGIA
1. Movimientos anormales
La enfermedad de Parkinson (EP), distonía, y temblor son las tres indicaciones clásicas para DBS focalizada en los ganglios basales y el tálamo, incluyendo núcleo subtalámico (STN), globo pálido interno (GPI), Vim. Aunque los trastornos del movimiento y, sobre todo, EP, sin duda es la principal indicación para la DBS, aún hay temas pendientes, como qué target es más apropiado, STN o GPI, y cuando es el momento de ofrecer la cirugía en el curso de la enfermedad. Por otro lado, los “nuevos” target de DBS en trastornos del movimiento, especialmente EP, están siendo investigados: globo pálido externo, la corteza motora, y, no menos importante, el núcleo pedunculopontino (PPN). El PPN fue promovido inicialmente para el tratamiento del freezing o congelamiento de la marcha y las alteraciones del equilibrio . Sin embargo, los resultados han sido contradictorios.
2. Dolor
Aunque la principal indicación de la DBS antes de 1987 era el dolor crónico, la FDA no ha aprobado el uso de DBS para el dolor. Sin embargo, su aplicacción en tracto espinotalámico se utiliza en algunos centros, para el tratamiento del dolor por desaferenciación de diversos orígenes con una mejoría reportada en más de un 30% en las puntuaciones de dolor. Sin embargo, la falta de indicaciones claras, ensayos controlados, y seguimiento a largo plazo, representa un obstáculo para el establecimiento de DBS para el dolor crónico.
La cefalea en racimos es otra forma de dolor en el que DBS aplicada al hipotálamo posteromedial se ha mostrado prometedor.
3. Epilepsia
En 2010, un ensayo multicéntrico de DBS en el núcleo anterior del tálamo, el ensayo SANTE , confirma el papel de este procedimiento en las formas más graves de epilepsia parcial con o sin generalización, en los pacientes refractarios o que no son susceptibles de cirugía resectiva clásica.
DBS en Psiquiatría
La actividad clínica y académica intensiva en DBS en la última década se ha dirigido a introducirlo como una modalidad de tratamiento para varias enfermedades psiquiátricas y de comportamiento, como el síndrome de Gilles de la Tourette (SGT), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la depresión, los trastornos alimentarios (anorexia nerviosa y obesidad), la adicción a sustancias.La justificación de la elección de tal o cual target en DBS en psiquiatría, se ha basado en la casualidad. Por desgracia, uno de los principales problemas en estos ensayos se relaciona con la dificultad en el reclutamiento de los pacientes, por lo tanto, ninguno de los procedimientos de DBS para la enfermedad psiquiátrica, se ha establecido todavía.
Adicción y desórdenes alimentarios
Un número de pacientes que se sometieron a DBS en núcleo accumbens para el TOC, observaron haber perdido su dependencia de alcohol, nicotina, o incluso la heroína. Estas observaciones casuales llevaron a la drogadicción a ser investigado como una indicación para la DBS.
NUEVAS TECNOLOGÍAS DE ESTIMULACIÓN CEREBRAL
1. Nuevos diseños de neuroestimulador: estimular diferentes contactos del mismo electrodo con diferentes parámetros eléctricos
2. Estimuladores recargables con diferente vida útil
3. Diseño de los electrodos que permite dar dirección evitando propagación corriente eléctrica a estructuras adyacentes en casos electrodo se ubique subóptimo
4. Capacidad dar estimulación (close –loop) bucle cerrado: suministro corriente guiado por estado fisiológico del paciente, es decir, dar sólo cuando sea necesario para bloquear disparo patológico neuronal
5. Uso RNM funcional para investigar efectos estimulación crónica en varios circuitos
CONCLUSION
- El futuro de DBS es previsible, dado su seguridad, reversibilidad, avances, uso en distintas patologías, posibles aplicaciones en mejora de estados normales, y porque dará a conocer los misterios función cerebral.
Sin embargo, es necesario recordar que a pesar de más de un cuarto de siglo de uso de DBS , la evidencia del uso clínico se ha basado sólo en 3 condiciones y sólo en 3 target.
- Por otra parte, incluso en su aplicación más común en los últimos 25 años (EP), con decenas de miles de pacientes operados, varias cuestiones siguen sin ser resuelta: ¿Cuál es el mejor target para DBS en la EP?, ¿Cuál es el mecanismo de acción?, ¿Cuál es el efecto de DBS en los síntomas no motores, síntomas axiales, y la impulsividad? ¿Cuál es el mejor target para el temblor: Vim, zona incerta caudal, o STN?, ¿Cuándo debemos ofrecer DBS en el curso de la EP?.
- Junto con las nuevas aplicaciones posibles sobre todo en psiquiatría, el futuro DBS como un concepto para estudiar y tratar Tr. cerebrales está garantizado, a menos que su uso sea para EXPERIMENTOS DUDOSOS o dudosas indicaciones, lo que pone en peligro la totalidad del concepto de DBS.
Prestar atención al famoso anatomista, Malcolm Carpenter, quien afirmó en 1987: “En lo personal, siento que la cirugía estereotáxica tiene mucho que ofrecer, si es controlado y utilizado juiciosamente correctamente. Algunas de las cosas salvajes que se hacen sin una justificación científica poner en peligro todo el esfuerzo “.
Dra. Paulina Meza Castro