Distonía generalizada reversible y encefalopatía causada por deficiencia del trasportador de Tiamina tipo 2
Mercedes Serrano, MD, PhD, Mónica Rebollo, MD.
Child Neurology and Radiology Departments, Hospital Sant Joan de
Deu, Barcelona, Spain.
Movement Disorders, Vol. 27, No. 10, 2012. Pg. 1295-1299.
Introducción
La deficiencia del transportador de tiamina tipo 2 (hTHTR2) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por mutaciones del gen SLC19A3.
Aunque la deficiencia de hTHTR2 es una enfermedad rara, un diagnóstico correcto es importante debido al beneficio terapéutico obtenido a partir de altas dosis de biotina y/o tiamina.
Se Presenta el caso de 2 hermanos españoles con un fenotipo BBGD (Enfermedad de los ganglios de la base con respuesta a biotina) y mutaciones en el gen SLC19A3 que mostró una excelente mejoría de las características clínicas después de la administración de tiamina.
Pacientes y métodos
Paciente 1 era un niño de 8 años de edad, sano, hasta presentar un episodio de 7 días de estupor y gastroenteritis aguda, que se resolvió con tratamiento médico.
A los 15 años, desarrolló 4 episodios de temblor cefálico y nistagmo provocado por el ejercicio físico vigoroso.
Tres semanas después sufrió un accidente en moto que resulta con fractura femoral y TEC.
La fractura femoral requiere cirugía que se asoció con la confusión después de la operación, afasia, y distonía generalizada grave, que evolucionó en una tormenta distónica, que requiere terapia intensiva, tratamiento con trihexifenidilo (Hasta 10 mg 3 veces al día por vía intravenosa) y diazepam (50 mg por vía intravenosa) durante varios días hasta que los espasmos y la postura se controlaron.
Presentó posteriormente distonía leve en la pierna izquierda y un síndrome acinético-rígido generalizado moderado.
La recuperación motora se produjo en las próximas semanas y 5 meses más tarde, presento sólo disartria leve y postura extensora distónica derecha.
Estudio imagenologico con RNM cerebral 1 año después mostró anormalidades de señal y pérdida de volumen del núcleo caudado y el putamen bilateral.
A los 17 años, otro episodio de encefalopatía espontánea se produjo con hipocinesia generalizada, postura distónica de las manos, inestabilidad de la marcha, y parálisis del tercer par derecho.
La RNM cerebral mostró aumento de la señal en secuencia T2 en el cuerpo estriado y nuevas lesiones que afectan difusamente los hemisferios cerebrales.
El tratamiento con coenzima Q10, carnitina, vitaminas C, E y tiamina (300 mg / 8 h) dieron como resultado en una mejoría clínica significativa dentro del primer día de la terapia.
Una posterior RNM cerebral al mes de evolución, mostró atrofia estriatal y resolución generalizada de lesiones corticosubcorticales.
El paciente 2, hermana del paciente 1, tenía 4 años cuando desarrolló por primera vez 2 episodios paroxísticos de distonía de extremidad superior derecha, de 3 a 5 minutos de duración.
La RNM cerebral mostró una alta señal en T2 del cuerpo estriado y núcleos del tálamo de la línea media y un peak alto de lactato en espectroscopía.
Cinco meses más tarde la RNM mostró una resolución casi completa de las lesiones y espectroscopia.
A la edad de 5 años, la distonía de las extremidades inferiores al caminar a lo largo de varios días progresó a distonía generalizada, confusión, pérdida del control de esfínteres, anartria, y disfagia.
La paciente comenzó con tiamina (150 mg/8h), con recuperación cognitiva plena, habla y deambulación normal dentro de 48 horas, la distonía desapareció por completo después de 1 mes.
Resultados Genéticos y Evolución
Dos mutaciones previamente descritas se detectaron en el gen SLC19A3.
En consecuencia, la biotina se añadió a la terapia como se sugirió anteriormente, pero no se observaron más cambios en el paciente 1, que persistió con las mismas secuelas neurológicas.
Ambos hermanos se han mantenido estables después de 3 y 2 años de seguimiento, respectivamente, en tratamiento crónico con tiamina (300 mg / día) y biotina (3 mg / kg / día).
En la actualidad, el paciente 1 tiene 20 años, muestra disartria y distonía leve que compromete los 4 miembros, es más pronunciada en el brazo derecho y la pierna izquierda.
Paciente 2 tiene 6 años y es asintomática, con niveles normales desarrollo cognitivo y motor.
Discusión
En experimentos in vitro se ha demostrado que las mutaciones del gen SLC19A3 disminuyen la tasa media de la absorción de tiamina en las células vivas conduciendo potencialmente a la deficiencia de tiamina celular.
La excelente respuesta a altas dosis de tiamina en los pacientes apoya la hipótesis de que el deterioro del transporte de tiamina es la base de este trastorno.
Se debe incluir la deficiencia de hTHPR2 en el diagnóstico diferencial de pacientes con episodios agudos de distonía y lesiones de los ganglios basales.
La implicación bilateral simétrica del cuerpo estriado y núcleos de la línea media del tálamo apoya el diagnóstico, sobre todo si hay lesiones corticales asociadas.
La tiamina puede mejorar radicalmente las manifestaciones neurológicas agudas y reducir la probabilidad de episodios futuros.
Dr. Juan Retamal Chang
Becado Neurología
U. Mayor