Estimulación cerebral profunda (DBS) en el tratamiento del corea
Thomas C. Edwars, Ludvic Zrinzo, Patricia Limousin and Tom Foltynie
Movement Disorders, Vol 27, No 3, 2012
INTRODUCCIÓN
Los trastornos coreiformes se definen por la presencia de movimientos involuntarios, no estereotipados y azarosos, denominados corea. Los trastornos coreiformes más comunes son:
· Enfermedad de Huntington (HD)
· Neuroacantocitosis (NA)
El uso de antagonistas de dopamina y de depletores de dopamina son el pilar del tratamiento, aunque con eficacia limitada.
La palidotomía alivia la corea en ambos trastornos. De esta forma, la estimulación cerebral profunda (DBS), a través de la estimulación del G. pálido está siendo explorada como tratamiento experimental para aliviar los síntomas coreicos
En esta revisión se discutirá la racionalidad científica de esta aproximación terapéutica y se presentarán datos preliminares de sus resultados hasta ahora.
DESÓRDENES COREIFORMES
1-. Administración crónica de levodopa
en enfermedad de parkinson.
2-. Enfermedad de huntington
3-. Neuroacantocitosis
4-. Atrofia dentado-rubra-pálido-lusiana
5-. Enfermedad de Wilson
6-. Coreoatetosis paroxística kinesigénica
7-. Calcificación Intracerebral
8-. Corea de sydenham
9-. Corea gravidarum
PATOFISIOLOGÍA DEL COREA
Es aceptado que la DBS en el globo pálido interno tiene un marcado y sustancial efecto en reducir las disquinesias inducidas por levodopa (estudio de seguimiento a 5 años)
La clave de los hallazgos neuropatológicos en HDes la marcada atrofia de las neuronas espinosas del estriado medio, que genera una pérdida selectiva de la vía indirecta, incrementándosela actividad en tálamo, con la subsecuente producción de corea.
La anormalidad más obvia es la pérdida de ráfagas y de los patrones de encendido correlacionados entre las neuronas espinosas del estriado medio durante la conducta espontánea(en modelos de animales se relaciona con la severidad de la enfermedad).
La neuropatología en NA es congruente con la de HD. Se observa en ésta, atrofia de la cabeza del caudado, generándose un reducción en el metabolismo del estriado.
BÚSQUEDA DE LITERATURA
Los reportes de caso fueron seleccionados desde las bases de datos de Medline and Pubmed, usando las siguientes palabras claves: Deep brain stimulation, DBS, High-frequency stimulation or Pallidal stimulation, and HD, Huntington´s disease, Huntington, Neuroacanthocytosis, Chorea-acanthocytosis, and Chorea
DISCUSIÓN
Los reporte de casos usando DBS en pacientes con HD o en NA han demostrado mejorías en corea usando estimulación de alta o baja frecuencia, no obstante, con significativa variabilidad en los resultados entre cada paciente (algunos estudios muestran resultados opuestos). Debe tenerse en cuenta que las investigaciones con resultados negativos tienen escasa probabilidad de ser publicadas, lo que influye en la valoración de la efectividad real de la técnica.
La estimulación aguda con alta frecuencia genera una mejoría transiente de los síntomas, pero no puede ser mantenida crónicamente y no mostró beneficios terapéuticos adicionales.
En la mayoría de los casos reportados ni el paciente ni el investigador fueron ciegos al procedimiento y aproximaciones doble ciego fueron usadas en solo 2 instancias. De esta forma el efecto placebo (comúnmente visto luego de procedimientos quirúrgicos) y/o el involuntario sesgo del observador puede contribuir a documentar mejorías. Además, los efectos agudos de cambios de estimulación on y off podrían no ser iguales a los efectos de la estimulación crónica. Más aún, podría generarse una micropalidotomía luego del implante quirúrgico de los electrodos. Todos estos factores deberían tenerse en cuenta.
La edad al momento de la cirugía, los años de evolución de la enfermedad y quizás la longitud de la repetición de los trinucleótidos, podrían estar asociados con la severidad de la corea y quizás predicen la aparición de síntomas no motores, los que podrían vincularse con los cambios post DBS.
El temprano inicio de los síntomas y de la enfermedad en algunos pacientes con HD y NA, podría reducir el efecto confundente de la comorbilidad, lo que podría explicar el gran alivio sintomático luego de DBS en solo un subgrupo de pacientes en los que el trastorno del movimiento es el hallazgo dominante.
Los efectos adversos post DBS son de vital importancia:
-. Mientras algunos pacientes con síntomas motores primarios de corea mejoran notablemente.
-. Otros desarrollaron disartria, hipotonía, alteraciones en la marcha, etc. (o empeoran estos síntomas)
Estos efectos adversos necesitan ser documentados cuidadosamente, con estudios randomizados y seguimiento. Sin embargo, está bien documentado que la bradicinesia es observada luego de la palidotomía en HD y luego de DBS de G. pálido en distonía y PD. Permanece incierto si DBS tiene algún efecto sobre el declinamiento cognitivo (algunos pacientes no reportaron declinamiento cognitivo, mientras que otros sí en el corto o largo plazo)
Los hallazgos mayores de los reportes publicados se relacionan con la frecuencia y la localización de la estimulación: Los efectos terapéuticos fueron observados fuertemente luego de la estimulación palidal y, en un caso, luego de estimular el núcleo VOP del tálamo. Sin embargo, el target óptimo para la estimulación permanece aún en debate. Un factor a evaluar es la organización somatotópica del globo pálido. Deberá incluirse en los estudios, imágenes de la localización de los electrodos para posteriores comparaciones de la técnica en distintos estudios.
CONCLUSIÓN
Aunque el DBS brinda alivio sintomático, éste no detiene el inevitable deterioro de estos pacientes como consecuencia del carácter degenerativo de estas enfermedades. A pesar de la escasez de casos reportados, parece ser que la DBS puede ser útil en los trastornos coreiformes sólo en algunos pacientes seleccionados. Debe aclararse que tanto la estimulación a alta como a baja frecuencia pueden generar resultados favorables así como efectos adversos indeseados; no existiendo estudios a largo plazo.
Al elegir la DBS se deben balancear los beneficios que cada paciente individual lograría con las repercusiones en su calidad de vida post procedimiento.
Dr. Gerardo Torrealba Cornejo
Becado Psiquiatría USACH – Instituto Dr. Horwitz
Mayo 2013